中医经典之《金匮要略》
发布时间： 来源：山西中医学院附属医院 作者：贾跃进
《金匮要略》是我国东汉著名医学家张仲景所著《伤寒杂病论》的杂病部分，也是我国现存最早的一部论述诊治杂病的专书。《金匮要略》既有中医基础理论的内容，更具有临床学科的性质。学习《金匮要略》，对于拓宽临床思路，提高综合分析和诊治疑难杂病的能力有着独特的作用，因此是学习中医必读的古典医籍。
一、《金匮要略》的学术地位
(一)垂范了天人合一的整体医学模式
医学模式是指医学用来认识疾病、治疗疾病，保持健康的思想和行为的标准样式。据仲景原序所载，东汉末年，我国医学界尚盛行着一种巫医模式，即认为人类之疾病，乃鬼神所作，故“降志屈节，钦望巫祝，告穷归天”，运用祷告鬼神驱病者在民间不少见。而“留神医药、精究方术”之士则不多。针对这种状况，仲景明确指出：“夫天布五行，以运万类，人禀五常．以有五脏，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极。”这是根据《内经》理论，强调人类是天地孕生的万类生命的一种最高形态，与鬼神无关，所以‘‘厥身已毙”，则“神明消灭”。那么人类何以会生病?《金匮要略》首篇指出：“千般灾难，不越三条”．其一、二啊条皆是指天地问自然发生的“风邪”(泛指六淫)，第三条则赅括了房室、金刃、虫兽所伤等多种因素，其中“无犯王法”等已明显地将社会因素置于重要地位。这样．就把医学这一对象摆在了人与自然、社会环境的整体考察之中，完全排斥了巫医模式的干扰。他通过“至而不至，至而不去，未至而至，至而太过”即气候与节气不相适应的例证，揭示了当自然、社会环境处于对人类不利(太过或不及)时，应当“养慎”防病的原理，而既得病后，又不但治疗已病，而且应治疗未病，以达到完全健康之目的。这一基于天人合一的整体医学模式，虽是发挥《内经》理论而来，但已经落实到预防医学与治疗医学、康复医学的实践之中。固而较之《内经》更为明晰、实用，为现代向生物心理社会医学模式转变提供了早期资料。
(二)创立了辨证论治的诊疗程式
辨证论治是中医进行诊疗的独特方法，而仲景是这一方法的独创者。在我国最早的医籍《内经》中虽已有了辨证论治的思想，但还未形成完整的体系。因为辨证论治包括“辨证”与“论治”，两种实践活动，前后涵接，彼此贯通，体现了理法方药的一致性，而《内经》显然没有做到，以致在仲景以前，还是“医经”与“经方”分离的状态。从近年来在内蒙居延、甘肃武威和长沙马王堆出土的汉代医学简牍来看，这些稍早于张仲景的文物也未能达到这一高度，所以说张仲景才是辨证论治的首创者。
辨证论治的实施，首先，必须确定辨证范围，这就是中医的病名，如以腹满为主，即腹满病，应在腹满的范围内进行辨证，所以中医的病名是为着限定辨证范围而设立的，是同类证候的共性概括。然后，依据若干症候所组成的主证，参合脉象进行“审证求因”——即确立病位、病性、病势等。这就须充分运用《内经》以脏腑经络为核心，包括气血、津液等理论进行整体的病因病机分析。然后才能进入“审因论治”的阶段。所谓“审因论治”，即首先根据辨证所得，确立治疗原则与方法，再依法遣药组方，使得证与方相对，这样便可有的放矢，矢的相应，达到预期的治疗效果。然后再转入下一轮的辨证论治。所以辨证论治是着眼于病人整体调节的动态过程，它的优势在于不问断地进行调整，使病人自身的抗病能力逐步得到释放．机体的病理状态逐步得到纠正，直至病人身心完全康复为止。
《金匮要略》是论述杂病的专书，因其病理的复杂性，故辨证的具体方法亦极为丰富．首篇以“脏腑经络先后病”命名，是总领其核心而言，究其实质，凡与之相关的气血津液、三焦等辨证方法无不赅备，成为后世各家不断发挥补充各种辨证方法的泉源。直至今日，辨证论治仍是中医的主要特色与优势所在。历代对仲景这一伟大贡献给予了高度评价。《医宗金鉴》云：“先自张机书起，盖以前之书，皆有法无方，《伤寒论》《金匮要略》创立方法格式，始有法有方，诚医宗之正派，启万世之法程，实医门之圣书也。”朱丹溪誉之日：“圆机活法。《内经》见举，与经意合者，仲景书也。”又说：“仲景诸方，实万世医门之规矩准绳也，后之欲为方圆平直者，必于是而取焉。”林亿在《金匮要略方论序》中指出“尝以对方证对者，施之于人，其效若神”。说明中医疗效的关键在于辨证与论治必须相应，理法方药必须高度一致。这是我们在临床工作中发扬中医特色和优势应十分注意的问题。
(三)规范了组方法则，是方剂学的鼻祖
《金匮要略》载方260余首，其方立法严谨，组合有序，既重视单味药原有的主治功能，更注意药物配伍后所产生的协同作用，使之成为切合病情的“有制之师”。如麻黄汤原为发汗峻剂，经加白术一味，则成为通阳达表．微汗祛湿的良方；桂枝汤为治太阳中风的表剂，重加桂枝则成为治疗奔豚气病的桂枝加桂汤。又如小半夏汤、生姜半夏汤、半夏干姜散，三个方剂皆由姜、夏二昧组成，由于剂量比例有别(小半夏汤以半夏为君生姜半夏汤则以生姜汁为君)，炮制方法不同(如生姜汁与干姜)、剂型不同(汤或散)，三方的主治则明显差异。由此可见其组合之精妙。
在药剂方面，除汤剂外，丸、散、酒剂及导药、坐药、薰、洗、搐鼻等靡不皆备，达10余种之多，成为后世药剂发展的先声。
《金匮》对汤剂的煎煮方法，服药方法都很重视，记载颇详．其煎煮方法有先煎、后下、分煎，去滓再煎，冲服等，甚至煎药的用水亦各有所异，如清水，甘澜水、浆水、泉水、醋水合煎、水酒合煎等。在服药方法上，有日再服，日三服及日夜连续多次服，一日不可再服等，皆依病情需要、体质强弱及药物毒性而定，有其科学合理性。
由于仲景方皆与病机相应．组合严谨有序，体现了某一治疗法度的运用，故后世常以一方即一法对待。中医治法虽多，但一般常以八法概言之，如麻桂等方之汗，瓜蒂汤之吐，承气之下，柴胡之和，理中之温，白虎之清，鳖甲煎丸之消，小建中汤与肾气丸之补。至于表里同治、寒热并用、消补兼施等各类复方则更多，前人谓“八法之中，百法备焉”，其誉询不为过。故《金匮》成为历代立法制方的依据而为方书之祖。
二、脏腑经络学说
脏腑经络是人体生理活动的中心，人体机能活动的异常也必然以脏腑经络为主，因而也是病理变化的基础。仲景在《金匮要略》首篇以《脏腑经络先后病》名篇，意在指出杂病当以脏腑经络作为基本理论，这是《金匮》的主要学术思想之一。
《金匮要略》和《伤寒论》同出于仲景之手，原为一书，为何前者用三阳三阴(后人多称六经)辨证，后者用脏腑经络辨证?这是因为杂病和伤寒有着显著的不同，杂病多呈慢性过程，临床常以几个典型的脏腑经络见证为主，变化不如伤寒迅速，因而病位较易于界定。实践证明，运用脏腑经络辨证，确能较准确地辨明杂病的性质与部位．并有效地指导治疗。
脏腑和经络是相通的两个不同系统，在生理上，脏腑主持着人体的基本生理功能，尤其是五脏，处于核心地位。经络则主要是运行气血，并把脏腑和皮、肉、筋、骨等各部组织沟通为一个整体，其中经为主干，络为分支．因而在病理上，既要求有明确的区分，又必须注意脏腑经络之间的整体影响。《金匮》首篇提出“问日：阳病十八，何谓也?师日：头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛……。阴病十八，何谓也?师日：咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。”这里所谓阳病，是概括经络所系的躯体病而言，所谓阴病，则是脏腑本身的病证。这是从病位上对杂病诊断的最基本要求。但这是很不够的，还必须进一步明确具体脏腑与经络，以及营卫气血等不同层次及虚实属性等。例如中风病《金匮》具体指出：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪在于腑．即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”将中风的病人处于不同阶段分别落实到脏腑经络的部位上，从而有效地指导治疗。又如水气病，《金匮》既有心水、脾水、肝水、肾水、肺水等五脏辨证，又有气分、血分、水分等病理层次的划分。这些都应以脏腑经络的生理认识作基础，才能深入辨识。
从脏腑与经络的联系来看，其病理变化也有先后之分，篇名中“先后病”置于脏腑之后饶有深意，它提示着疾病发展变化的因果关系与病情的浅深层次，一般说来，外邪致病初期多偏于经络，随着病势发展而逐渐深入脏腑，符合《素问·皮部论》所说“邪客于皮则腠理开，开则邪客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于脏腑也。”但杂病以内伤为主，病先发于脏腑者亦不少，如《金匮》所谓“肝着病”即肝脏气血瘀滞，。先未苦时，但欲饮热”尚易暂时消散，病久至“其人常欲蹈其胸上”，即是后世所谓“久痛人络”之证，以辛通瘀络的旋复花汤，每可获效。这又是先病脏腑，后及经络的例子。因此，对疾病的变化与发展，无论从横向或纵向进行诊断，都离不开脏腑经络学说的指导。
杂病治疗方面，《金匮》尤为重视脏腑的特点．该书原则地指出“五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。”要求治病必须应各脏气的生理特性．以适合病人的饮食、药物、居处等助其正气，才能促其向愈。该书又说：“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者与猪苓汤，余皆仿此。”这是说病邪深入脏腑，必然扰乱该脏的正常功能而形成某些病理产物(女口肺之痰浊，胃肠之宿食糟粕、心、肝、胞宫之瘀血，肾、膀胱之水湿等)，则外来病邪势将与该脏的病理产物相搏为害，故必须一并攻除。这些原则，也是依据脏腑经络学说而制定的。
【作者简介】贾跃进，主任医师，硕士研究生导师，山西中医学院附属医院治未病中心主任；脑病科学科带头人；中华中医药学会内科分会常务委员；中华中医药学会脑病分会常务委员；世界中联亚健康专业委员会第二届理事会常务理事；山西省中医药学会常务理事；山西省老年学学会心脑血管病专业委员会副主任委员；山西省医师协会神经内科医师分会委员。出版专著10余部，发表论文10余篇。30多年的临床实践，擅长中医药和非药物疗法治疗各种疾病，并调理亚健康状态、尤其对头痛、眩晕、失眠、抑郁以及中风病、面瘫、颈肩腰腿痛有丰富的临床经验。对膏方调治亚健康、慢性病有较深入的研究。
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